Andreas von Heydwolff
POSITIVISMUS FÜR DIE NORMSEELE
Kürzlich wurden an dieser Stelle Aspekte einer programmatischen
Arbeit von Klaus Grawe und Urs Braun (1994) kritisiert (Fäh-Barwinski, 1995). Ich halte ein nochmaliges Eingehen auf die Ideen von Grawe und Braun für wichtig, da es in ihnen um Grundsätzliches der Psychotherapie geht. Es folgen nun Auszüge
aus jener Publikation.
Die Autoren berichten, daß gegenwärtig von der internationalen Society for Psychotherapy Research (SPR), deren Vorsitzender Klaus Grawe 1995/96 ist, an einer "psychotherapeutischen Kern-Meßbatterie" gearbeitet werde. Sie stellen fest:
"(Es gibt) heute keinen Grund mehr, mit der Einführung einer routinemäßigen Messung der Prozeß- und Ergebnisqualität von Therapien zuzuwarten. ... Darüber, was gemessen werden soll, besteht im großen und ganzen Konsens." "Eines ist von vorneherein klarzustellen: Qualitätskontrolle durch regelmäßige Messung der Prozeß- und Ergebnisqualität von Therapien bedeutet einen Mehraufwand an Arbeit und Zeit sowohl für den Patienten als auch für den Therapeuten bzw. die therapeutische Institution. Für den Patienten ist der zusätzliche Zeitaufwand zumutbar. Er beträgt, verteilt über die gesamte Therapiedauer, wenige Stunden. ... Wie der Patient die Messungen empfindet, hängt in erster Linie davon ab, wie der Therapeut damit umgeht. Schließlich empfinden es Patienten auch nicht als Zumutung, wenn der Arzt ihnen zur Diagnostik und Therapiekontrolle Blut abnimmt, sie zum Röntgen schickt, ihnen Blutdruck mißt usw." "Es wäre zu überlegen, ob nicht mit Hilfe der Krankenkassen, die ja ihrerseits ein Interesse an einer solchen Art der Qualitätskontrolle haben, unabhängige Evaluationsstellen eingerichtet werden sollten, die im Auftrag einzelner Psychotherapeuten die psychotherapeutische Eingangs-, Verlaufs- und Ergebnisdiagnostik übernehmen und dem Therapeuten regelmäßig die Ergebisse übermitteln." "Für die Krankenkassen wäre dies ... wohlinvestiertes Geld, denn vor allem bei einer unabhängigen Qualitätskontrolle würde schnell erkennbar, welche Therapeuten oder therapeutische Institutionen regelmäßig unterdurchschnittliche Behandlungsresultate erzielen mit sehr kostenträchtigen Folgen für die Krankenkassen." (Grawe u. Braun, S. 245f.)
Zur diagnostischen Einordnung von Patienten soll das DSM IV dienen. Nach jeder Sitzung sollen ein "Patientenstundenbogen" und ein "Therapeutenstundenbogen" ausgefüllt werden (vgl. mit Fäh-Barwinski, 1995).
"Von den Rohdaten des einzelnen Patienten, seinen Antworten auf den von ihm ausgefüllten Fragebogen und Ratingskalen, berechnen unsere Computerprogramme zunächst unter Verwendung der für dieses Meßinstrument veröffentlichten Normdaten für eine den demographischen Merkmalen des Patienten entsprechende Normalpopulation die normierten Werte für die einzelnen Subskalen des Meßinstruments." "Der Therapeut kann sich die Prozeßfiguration für eine bestimmte Therapie zu jedem Zeitpunkt der Therapie ausdrucken lassen, um sich ein Bild zu verschaffen, wie der Patient den bisherigen Therapieverlauf erlebt hat." (S. 248, 257) "Es können ... beliebige Vergleiche zwischen zwei Gruppen angestellt werden ... der Vorteil der figurationsanalytischen Auswertungsmethodik besteht darin, daß man gewissermaßen auf Knopfdruck einen visuell sehr anschaulichen Gesamtvergleich der beiden interessierenden Gruppen bezüglich Ausgangsmerkmalen, Therapieprozeß und Therapieerfolg erhält. Man sieht durch ein wenige Minuten dauerndes Studium der Figurationen, ob und in welcher Hinsicht sich die beiden Gruppen voneinander unterscheiden. Wenn man will, kann man visuell besonders augenfällige Unterschiede ... auf statistische Signifikanz prüfen." (S. 263)
Grawe und Braun äußern, es könne auch die Arbeit einzelner Therapeuten in größeren Institutionen computermäßig "vor dem Hintergrund einer beliebig wählbaren Referenzgruppe anderer Therapeuten abgebildet werden" (ebd.), und sie befinden:
"Qualitätskontrolle ist ein unverzichtbarer Bestandteil der
Qualitätssicherung. Es geht dabei um die Kontrolle der
Übereinstimmung von Ist- und Sollwerten" ... "Wir setzen
grundsätzliche Bereitschaft zur Vornahme solcher Messungen
voraus." (S. 243)
Ich spreche mich entschieden gegen die gegen die "routinemäßige" Anwendung von Fragebögen im Verlauf von Therapien aus. Die Einwände entwickle ich (ohne Anspruch auf Vollständigkeit) zunächst aus einer mehr äußerlichen und dann aus einer inneren, psychotherapeutischen bzw. psychologieimmanenten Perspektive. Betrachten wir zuerst die mehr äußerlichen Gründe:
Wenn Krankenkassen die prozessorgestützte Überwachung von Therapien finanzieren sollen, so können sie auf der Maschine beliebige Patientengruppen zusammenstellen. Die Selektion von "Risiken" für die Kassen wäre auf perverse Weise perfektionierbar. Ein internes Strategiepapier des deutschen Verbandes der Angestellten-Ersatzkassen empfahl bereits die "besondere Umwerbung 'günstiger Risiken' und eine offene Diskrimierung 'weniger attraktiver Personengruppen' (ältere Versicherte, Bevölkerungskreise mit geringem Bildungsstand, Drogenabhängige etc.)" (VdAK, Strategie 2000 - Angestellten-Ersatzkassen mit eigenständigem Profil, S. 11ff. [MS, o.J.], zitiert nach Gerlinger u. Stegmüller, 1994, S. 1477). Besonders für schwerer kranke Psychotherapiepatienten würde sich das Modell von Grawe und Braun fatal auswirken, da es "Sollwerte" ansetzt und dafür absurderweise auch noch völlig äußerlich demographische Merkmale als normgebende Kriterien hernimmt (vgl. mit Zielen, 1991; zur Normidee s.u.). Daneben sind Fragebögen geeignet, besonders bei zwanghaften, ängstlichen und psychosegefährdeten Patienten massive innere Konflikte zu provozieren. Therapieabbrüche wären als Folge zu erwarten.
Die Möglichkeit des Vergleichens von Therapeutengruppen bedeutet in Institutionen, daß der persönliche Kontakt zu Vorgesetzten und Supervisoren (letztere verwenden in der therapeutischen Einrichtung an Grawes Institut bereits die Ausdrucke) ausgehöhlt und zersetzt wird. Die pseudoobjektive Vergleichsmöglichkeit ermöglicht eine Praxis, die der Kontrolle von Verkaufsziffern und Umsatzanteilen einzelner Arbeitnehmer in der Wirtschaft gleichkommt. Eine maschinelle Therapieüberwachung wird besonders unter Therapeuten mit Zeitverträgen die Angst um den Arbeitsplatz verstärken und das Ausmaß paranoider Phantasien in Bezug auf Patienten und Vorgesetzte steigern. Einem derartigen Modell unterworfene niedergelassene Therapeuten wären noch mehr als sonst psychotherapiefremden Interessen der Krankenkassen ausgeliefert. Therapeuten, die sich mit dem Modell von Grawe und Braun nicht identifizieren können (die Mehrzahl, vermute ich), müßten ihren Patienten vorleben, wie man eine übergestülpte, entfremdende und zeitraubende Reglementierung des Berufsalltags verarbeitet: Verdrängend, leugnend, ausagierend (z.B. durch Verbündung mit den Patienten gegen die Fragebögen), somatisierend oder paranoid.
Es gibt eine "psychologische Differenz" (Giegerich, 1994): der empirische Mensch und die Psyche sind zweierlei. Letztere ist nicht positivierbar. Die Gleichsetzung von psychologischen Tests mit Blutentnahmen und Röntgenuntersuchungen braucht man deshalb eigentlich nicht ernstnehmen. Tut man es doch, kann gefragt werden: Wissen Grawe und Braun nicht, daß nicht wenige Menschen jahrelang nicht zum Arzt gehen, weil sie sich vor Blutentnahmen oder Vorsorgeuntersuchungen fürchten? Wissen sie nicht, daß die von ihnen so sorglos angeführten diagnostischen Eingriffe in der Medizin juristisch bereits (vom Patienten bewilligte) vorsätzliche Körperverletzungen sind? Die Aufklärungspflicht für diagnostische Eingriffe hängt in der Medizin übrigens von deren Dringlichkeit ab. Die Aufklärung hat die Notwendigkeit, Art, Tragweite, Risiken, Komplikationen und Alternativen (!) des Eingriffs zu umfassen. Bei einer gar nicht dringlichen Fragebogenaktion würde sehr genau aufgeklärt werden müssen. Man könnte insofern diskutieren, ob "routinemäßige Prozeßmessungen" nicht gegen die guten Sitten verstoßen würden.
Auch die Verschwiegenheitspflicht ist zu berücksichtigen. Von Therapeuten ausgefüllte Stundenfragebögen wären aus bundesdeutscher rechtsmedizinischer Sicht selbst in standardisierter Form bereits ganz persönliche Unterlagen des Behandlers. Sie enthalten Wertungen und sind keine Labordaten, da es hier um den Umgang mit Mitmenschen geht. Solche Wertungen müssen einem Patienten oder z.B. einem Anwalt auch auf Anfrage nicht vorgelegt werden, während Patienten sich somatische Befunde fotokopiert aushändigen lassen können.
Die Autoren tun so, als gebe es "keinen Grund mehr", mit der institutionellen Installierung von deren Idee "zuzuwarten". Ich sehe darin eine Entmündigung der Berufsgemeinschaft der Psychotherapeuten und der Patienten (vgl. dazu Hutterer-Krisch und Hoffmann, 1994). Der Vorsitzende der SPR möchte offenbar alle öffentlich finanzierten Therapien an ein elektronisches Mautsystem angeschlossen sehen: Entrichtung eines Datenbeitrags nach jeder Sitzung. Dies ist meines Erachtens erst recht aus psychotherapeutischen, im tieferen Sinne psychologieimmanenten Gründen strikt zurückzuweisen:
Mit der Idee, sich für die Beurteilung des Therapieverlaufs an einen Computer zu wenden, hat sich das eigene Urteil verabschiedet. Das Ich des Therapeuten hat abgedankt. Es will nicht verantwortlich sein für das, was es weiß oder nicht weiß. Es verweigert mutlos, sich der Unmittelbarkeit und der unumgehbaren Einmaligkeit der Begegnung mit dem Patienten zu stellen. Das Computerprogramm (bereits käuflich zu erwerben) ist der grundsätzliche Vorbehalt gegenüber dem Dialog. Das psychotherapeutische Gespräch ist vom Wesen her enteignet, dem Apparat unterstellt und zur Datenquelle gemacht worden. Mit der psychischen Energie, die man dem unmittelbaren Gespräch und der Reflexion entzogen hat, spielt man jetzt an Knöpfen und beschaut "Figurationsanalysen" vom Fahrtenschreiber.
Eine "routinemäßige Prozeßmessung" schreibt dabei mehr noch als die bisherige Psychotherapieforschung die Subjekt-Objekt-Trennung im psychologischen Denken fest. Erst einmal real installiert würde das Modell auf unbestimmte Zeit öffentlich finanzierte Therapie als technologischen Reparaturbetrieb definieren ("Ist- und Sollwerte"). Das ist meines Erachtens eine Preisgabe von Psychotherapie an das medizinische Denkmodell, ein positivistischer Bewußtseinsterror (Ziegler, 1980). Es ist die bedingungslose Kapitulation vor dem, was Grawe, Donati und Bernauer (1994, S. 10) "das in unserem Gesundheitssystem 'erstarrte' Krankheitsmodell" nannten. Im übrigen spielen für Grawe und Braun Übertragungsvorgänge im Hinblick auf die Fragebögen keine nennenswerte Rolle ("Wie der Patient die Messungen empfindet, hängt in erster Linie davon ab, wie der Therapeut damit umgeht." Vgl. aber mit Grawe, Donati, Bernauer, 1994, S. 704: "Man kann nicht nicht übertragen" [sic]).
Es ist konsequent, innerhalb des medizinisch-technologischen Modells nach Effizienz zu streben. Die Effizienzidee heißt, daß man möglichst wenig geben und möglichst viel dafür bekommen will. In Beziehungen ist eine solche Haltung ungerecht, unethisch, antisozial und ein Mißbrauch des anderen. Die Effizienzidee ist daher antitherapeutisch und verführt zu seelenfeindlicher Oberflächlichkeit. Sie begünstigt kurzsichtiges Denken, stumpft das Fühlen ab und macht das Mittel zum Zweck (Hillman, 1995, S. 33-44). Man will der Psyche (auch der des Therapeuten) Beine machen, um billig davonzukommen. Doch "Effizienz" ist kein Richter darüber, ob etwas notwendig oder zu befürworten ist oder Qualität hat - man kann auch effizient Krieg führen. Echte Qualität in Therapien erwächst z.B. aus der sparsamen Eleganz guter therapeutischer Interventionen und aus Sorgfalt und Geduld im Umgang mit psychischen Phänomenen. Dazu braucht es beim Therapeuten u.a. die Fähigkeit, differenziert wahrzunehmen, zu denken, zu fühlen. Computergrafiken als Maßstab begünstigen hingegen eine Entdifferenzierung.
Normen werden von Grawe und Braun verbuchstäblichend zum Maßstab erhoben. Im Bereich der Psychotherapie sind Normen aber bloß "Wahrnehmungsmodi zum Sehen von Kontrasten; sie sind Färbemethoden, die uns helfen, Abweichungen schärfer zu sehen." "Aus psychologischer Sicht kann weder die statistische Norm, noch die ideale Norm auch nur die geringste Bedeutung hinsichtlich des inhärenten Wertes einer pathologisierten Phantasie oder Erfahrung aufweisen. ... Wenn das fundamentale Prinzip des psychologischen Lebens die Differenzierung ist, dann kann keine einzelne Perspektive das psychologische Leben in sich aufnehmen oder umschließen, und Normen sind die Wahnideen, die Teile einander verschreiben. Ein Standard für eine Gestalt mag Pathologie für eine andere sein, und Pathologie für einen Teil mag von einer anderen Perspektive desselben Individuums aus normal sein." (Hillman 1975/1992, S. 87f., eigene Übers.) Die rechnerische Schaffung von Sollwerten auf dem Computer will nichts wissen von der besonderen Einzigartigkeit jeder Psyche; allerdings leistet sie einer späteren Einführung von Fallpauschalen Vorschub.
In welchem Beruf gibt es soviel "Kontrolle", wie Grawe und Braun es sich für die Psychotherapie vorstellen? Gibt es hierfür Motive, die wir übersehen haben? Ich meine ja; es genügt nicht, den Vorschlag nur in dessen berufspolitischen und ethischen Dimensionen abzuwehren. Für mich enthält die Idee von der kontinuierlichen Prozessmessung einen ganz unpersönlichen impliziten Sinn. Wir haben deren telos, das inhärente Ziel zu verstehen:
Hier soll das Ich des Abendländers in der Therapie zur regelmäßigen Selbst-Erbauung angehalten werden. Das Ich soll möglichst permanent selbst Reden (vgl. hierzu u.a. Giegerich, 1988). Das Ich soll sich damit wesenhaft immunisieren gegen jegliche Ansprüche, die das Nicht-Ich an es stellen könnte. Die autonome psychische Aktivität, (eben das Nicht-Ich: Träume, Phantasien, Symptome, Ideen u.a. - siehe Grawe, Donati, Bernauer, 1994, S. 765: Symptome als "aktive Hervorbringungen der bestehenden Schemastruktur"), von der das Ich sich in der Stunde vielleicht sogar etwas hat sagen lassen, muß sofort nach der Sitzung wieder mit dem Frage- und Antwortspiel lautstark übertönt werden.
Stundenfragebögen nötigen Patient und Therapeut in ein richtendes Testbewußtsein, egal woran man gerade gearbeitet hat. Damit wird in seelenfeindlicher Weise der Fluß der inneren Prozesse willkürlich abgebrochen, wo er sonst nach der Stunde hätte weitergehen können. "Routinemäßige Prozessmessungen" behindern systematisch die Entfaltung eines Bewußtseins, das sich einläßt auf die nicht positivierbaren Paradoxien der Seele, auf Symbole aus der Psyche, die mit ihrem heilenden Überfluß an Sinn den Rahmen der normierten Ausdrucksmöglichkeiten der technischen Sprache auflösen oder sprengen, und auf den Schmerz (Galimberti, 1987). (Warum die Seele ihr selbst dies antut, kann aus Platzgründen leider nicht ausgeführt werden; siehe hierzu Giegerich, 1994).
Ich sehe die Phantasie vom Kontrollsystem nach Grawe und
Braun als Ausdruck einer der konfligierenden Haltungen gegenüber
der Psyche im westlichen kollektiven Bewußtsein am Ende des
zweiten Jahrtausends unserer Zeitrechnung: Hier wehrt sich der
positivistische Ansatz in der Psychologie und Psychotherapie
gegen die längst erfolgte Relativierung seiner selbst durch
tiefenpsychologisches Denken. Die Psyche setzt im Vorschlag von
Grawe und Braun eine Weltanschauung: Sie nimmt eine
positivistische Perspektive auf sich selbst ein. Diese
Sichtweise nimmt externen Druck (Krankenkassen) als Vorwand und
zur Unterstützung für ihre Absicht her, sich im Denken von
möglichst vielen Therapeuten und Patienten lebendig zu halten.
Es geht in den Ideen von Grawe und Braun wirklich um eine
"Qualitätskontrolle in der Psychotherapiepraxis": Die
positivistische Qualität der eingenommenen Perspektive auf die
Seele soll gesichert und kontrolliert werden. Sie ist der
eigentliche Sollwert.
Fäh-Barwinski M (1995) "We are foreigners!" - Bemerkungen zum
Qualitätsmanagement in der Psychotherapie. Psychotherapie Forum
3,2: 88-91
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Galimberti U (1987) Die Analytische Psychologie im Zeitalter der Technik. Analytische Psychologie, 20:87-120
Giegerich W (1988) Die Atombombe als seelische Wirklichkeit - Versuch über den Geist des christlichen Abendlandes. Zürich: Schweizer Spiegel Verlag
Giegerich W (1994) Animus-Psychologie. Frankfurt: Peter Lang
Gerlinger T, Stegmüller K (1994) Konkurrenz um "gute" Risiken. Positionen der Interessengruppen zur dritten Stufe der Seehoferschen Gesundheitsreform. Blätter für deutsche und internationale Politik, Heft 12, Dezember 1994, S. 1470-1482
Grawe K, Braun U (1994) Qualitätskontrolle in der
Psychotherapiepraxis. Zeitschrift für Klinische Psychologie,
23,4:242-267
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Grawe K, Donati R, Bernauer F (1994) Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe
Hillman J (1975/1992) Re-Visioning Psychology. New York: Harper Perennial
Hillman J (1995) Kinds of Power. A Guide to Its Intelligent Uses. New York: Doubleday
Hutterer-Krisch R, Hoffmann M (1994) Zu den Berichterstattungsforderungen der Krankenkassen. Einige Überlegungen aus psychotherapeutischer Sicht. Psychotherapie Forum 2,4: 215-219
Ziegler AJ (1980) Die goldenen Fallen. Das Leben in einer wissenschaftlichen und einer archetypischen Medizin. Eranos-Jahrbuch 49, S. 323-356
Zielen V (1991) Die Erfolgsfrage bei Psychosen. Zwei
kasuistische Beiträge. Analytische Psychologie, 22:240-257